Plano de saúde terá que ressarcir atendimento em hospital não credenciado

Decisão da 3ª Turma do STJ determina que usuário deve ser ressarcido por uso de unidade não credenciada no valor da cobertura prevista no contrato. Diferença terá de ser assumida pelo beneficiário. Antes, reembolso só era feito em casos de urgência

As operadoras de planos de saúde, agora, são obrigadas a ressarcir gastos de beneficiários quando atendidos em hospitais fora de redes credenciadas, mesmo em casos não urgentes. O posicionamento foi alterado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que vai contra a Lei dos Planos de Saúde nº 9.656 de 1998. O artigo 12 determina que o reembolso de despesas só é autorizado em casos de urgência ou emergência na impossibilidade de usar serviços próprios.

Recentemente, em dois julgamentos, a decisão teve entendimentos distintos. Em um dos processos analisados em maio, o pedido de ressarcimento era para um segurado que recebeu diagnóstico e tratamento equivocado para tuberculose. O erro só foi descoberto após o paciente se submeter ao atendimento no Hospital Sírio Libanês, que não fazia parte da rede de cobertura do plano, onde descobriu o diagnóstico de câncer de pulmão.

Em outro caso, julgado no início do mês, a paciente com câncer de mama optou por realizar a cirurgia de reconstrução em um hospital não credenciado. Em ambos os casos, prevaleceu o voto da ministra Nancy Andrighi, que em sua interpretação levou em consideração o artigo 32 da mesma lei, que obriga o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), em caso de atendimento de beneficiários de planos. Aplicando analogamente esse artigo ao caso da consumidora, a decisão foi considerada constitucional pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

No entendimento da ministra, entretanto, o valor do reembolso deve ser limitado ao da tabela do plano contratado. Se o segurado escolher realizar o procedimento em um hospital mais caro, o excedente deverá ser pago por ele. A advogada especialista em direito médico Alexandra Moreschi entendeu o posicionamento como assertivo. “Considerando que  o beneficiário de plano de saúde sempre é uma parte hipossuficiente, deve ser garantido a ele, inclusive e principalmente em casos de procedimentos estéticos, a possibilidade de escolher o profissional no qual ele tem confiança”, defende.

O advogado Marco Aurélio Martins, atuante na área de saúde, destaca que a decisão da ministra Nancy Andrighi é importante, pois garante o cumprimento da resolução normativa do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), n° 8, artigo segundo. A resolução determina que “é vedado à operadora reembolsar valores oriundos da livre escolha por valor menor àquele pago na rede referenciada”. “Isso quer dizer que, quando o beneficiário recorre a uma rede não credenciada de atendimento, a operadora deve pagar o mesmo que pagaria à rede referenciada”, exemplifica o especialista.

Exceções

Marco Aurélio ressalta que o reembolso integral ainda tem  exceções. “Se a operadora de saúde formula um contrato com o beneficiário que não prevê a livre escolha do profissional, o reembolso não é incluído”, esclarece. Além disso, caso tenha direito ao ressarcimento, o beneficiário deve comprovar que houve alguma excepcionalidade que o levou a recorrer a rede não credenciada pelo sistema. “Não é todo reembolso que o beneficiário solicita na livre escolha que receberá o valor integral, ele será reembolsado apenas com o que a operadora gastaria em credenciadas, e só terá o reembolso integral se houver alguma excepcionalidade no caso. É necessário que haja algum impeditivo na região referenciada para que o cliente procure outros profissionais de fora”.

Caso se sinta lesado por alguma operadora de saúde nesse sentido, tendo as provas da obrigatoriedade do reembolso, o consumidor deve buscar o Judiciário. “É importante dizer que, se for constatada abusividade, a operadora pode ter que ressarcir esse valor atualizado, e também pode ser condenada a pagamento de indenização”, assinala Marco. “O juiz pode condenar as operadoras, por dano moral, em valor acentuado ou alto, e obrigar que mudem a forma de contratação”.

Embora a decisão da ministra tenha sido favorável aos consumidores, o advogado não acredita em uma melhora nas operadoras dos planos. “Contratualmente falando, elas não mudam, o que muda é a melhoria desse sistema de informação beneficiária. Agora a operadora, diante dos valores, prefere esperar uma ordem judicial para cobrir determinado tratamento do que mudar e cobrir por si só”, destaca.

Procurada, a Agência Nacional de Saúde (ANS) respondeu dizendo que “não comenta decisões judiciais”.

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